別記様式第11号（第18条関係）

羽幌町住宅改修促進補助金請求書

令和　　年　　月　　日　

　羽幌町長　　　　　様

［補助対象者］
住　　所	羽幌町	
氏　　名	印　	

羽幌町住宅改修促進補助金交付要綱第18条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金を請求しま
す。
記

補助金請求額	円