別記様式第２号（第９条関係）　　　　　　　 （表面）	受付番号		

羽幌町住宅改修促進補助金交付申請書兼同意書・誓約書
令和　　年　　月　　日　
羽幌町長　　　様
［補助対象者］
住　　所	〒
羽幌町	
氏　　名		
生年月日	年　月　日	電話番号		
羽幌町住宅改修促進補助金の交付を受けたいので、羽幌町住宅改修促進補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第９条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　　　　記
１　申請内容
対象住宅	所　在　地	羽幌町	
	所有者氏名	（補助対象者との関係　　　　）	
	使用形態	□　専用住宅　　□　併用住宅	
工事内容	□　増築工事（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
□　改築工事（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）
□　修繕及び模様替え工事（　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　）	
工事費用総額	円	施工業者		
補助対象経費	円	予定工期	着手　　令和　　年　　月　　日
完了　　令和　　年　　月　　日	
補助金
交付申請額	円			

２　同意・誓約事項
□	補助対象者の住民登録状況、町税及び税外使用料の滞納に関する事項、上下水道使用料（簡易水道使用料含む。）の滞納に関する事項、申請年度における羽幌町空き家対策補助金の利用状況に関する事項及び要綱第５条第２項第７号から第11号までの規定に基づく他の制度の利用状況に関する事項について、調査・確認することに同意します。	
□	補助対象者が改修工事を行うこと及び補助金の交付を受けることについて、対象住宅が共有名義の場合は共有者の同意を得ていること、補助対象者と対象住宅の所有者が異なる場合は当該所有者の同意を得ていることを誓約します。	
□	補助対象者及び補助対象者の同一世帯員全員が、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下同じ。））又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。）に該当しない者であるとともに今後、これらの者とならないことを誓約し、この誓約に反することが明らかとなった場合は補助金の交付決定を取り消されることになっても異存ありません。	

（裏面）
３　添付書類
□	市町村税の納税証明書（本町以外において課税されている場合に限る。）	
□	改修工事を行おうとする住宅の所有者が明らかとなる書類（登記事項証明書等）	
□	親族関係が明らかとなる書類（補助対象者が対象住宅の所有者でない場合、戸籍事項証明書等）	
□	改修工事の内容及び改修工事に要する費用の積算基礎が明らかとなる書類（工事設計書等）	
□	写真（改修工事の施工前の状況を撮影したもの）	
□	その他町長が必要と認める書類	

４　補助金振込先
□	羽幌町に登録している補助対象者名義の振込先への振込を希望する。	
□	羽幌町に補助対象者名義の振込先を登録していないため、以下振込先への振込を希望する。	
	金融機関名		支店名		
	区分	□	普通　　□　当座	口座番号		
	（フリガナ）		
	口座名義人		

　　備考
　　　１　補助対象者の氏名は、記名押印又は署名すること。
　　　２　上記１の該当するいずれかの□にレ点を記入し、工事区分の（　）には具体的な工事内容を記入すること。
　　　３　上記１の工事費用総額は改修工事に係る費用の総額を、補助対象経費は工事費用総額から要綱第５条第２項各号に掲げる費用等を除いた額を記入すること。
　　　４　上記２は同意・誓約する□に、上記３は該当するすべての□に、上記４は該当するいずれかの□にレ点を記入すること。