別記様式第10号（第15条関係）

羽幌町住宅改修促進補助金事業完了届

令和　　年　　月　　日　

　羽幌町長　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付け羽町町号をもって補助金の交付決定を受けた住宅改修工事について完了したので、羽幌町住宅改修促進補助金交付要綱第15条の規定により、次のとおり届け出します。

記

１　改修工事等を行った住宅
　（１）住宅の所在地　　羽幌町
　（２）住宅の所有者　　住　所
　　　　　　　　　　　　氏　名

２　改修工事等の内容

３　改修工事等に要する費用　　　　　　　　　　　　　　円

４　交付対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　補助事業着手年月日　　　　令和　　年　　月　　日

６　補助事業完了年月日　　　　令和　　年　　月　　日

添付書類
（１）改修工事の施行中及び施工後のそれぞれの状況を撮影した写真
（２）施工業者に支払った改修工事に係る代金の領収書等の写し
（３）その他町長が必要と認める書類