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> 新型コロナワクチン追加接種(4回目接種) QRコード受付
新型コロナワクチン4回目以降接種 QRコード受付
今回の接種回数
(必須項目)
4回目
5回目
氏名
(必須項目)
住所
(必須項目)
生年月日
(必須項目)
大正
昭和
平成
年
1
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月
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31
日
年齢
(必須項目)
歳
電話番号
(必須項目)
希望曜日
(必須項目)
火曜
1月以降は火曜日のみの実施になります
当日の連絡対応
(必須項目)
可
不可
前回の接種日
(必須項目)
2021
2022
2023
年
1
2
3
4
5
6
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12
月
1
2
3
4
5
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28
29
30
31
日
わからない
他の予防接種(予定含む)
(必須項目)
あり
なし
他の予防接種の内容(ありの場合)
接種(予定)日とワクチンの種類
予診票等再発行
希望しない
希望する
備考
(都合の悪い日等あれば記載)
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