別記様式第9号（第13条関係）
道　路　占　用　変　更　届
年　　月　　日
　　道路管理者
　　羽幌町長　　　　様
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け第　　号で許可を受けた道路占用について、羽幌町道路占用条例施行規則第6条の規程によりお届けします。	
　	1　届出事項	ア　住所移転　　イ　氏名変更　　ウ　法人の解散
エ　法人の合併　　オ　占用期間の短縮　　カ　占用の廃止
キ　占用者の死亡　　ク　占用の軽易な変更	　	
	2　内容	　		
　注1　届出事項の該当するものを○で囲むこと。
　　2　内容欄には、次の要領で記載すること。
　　　(1)　届出事項ア及びイの場合、新及び旧の住所又は氏名
　　　(2)　届出事項ウの場合、解散年月日
　　　(3)　届出事項エの場合、合併年月日及び名称
　　　(4)　届出事項オの場合、新及び旧の期間並びにその理由
　　　(5)　届出事項カの場合、廃止の年月日及び原状回復の施行期間
　　　(6)　届出事項キの場合、死亡年月日
　　　(7)　届出事項クの場合、具体的な変更の理由