別記様式第１号(第６条関係)
羽幌町空き家対策補助金交付申請書

年　　月　　日
　羽幌町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏（団体）名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　羽幌町空き家対策補助金の交付を受けたいので、羽幌町空き家対策補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。

記
１　事業計画書
区分	内容	
空き家の所在地		
空き家の所有者等	住所：
氏名：	
空き家となった時期		
事業の内容		
所有権移転予定日
(空き家を購入する場合)		
工事着手及び完了予定年月日		
使用開始予定年月日		
施工予定業者名		
補助対象事業費		
交付申請額		
その他参考事項		

２　添付書類（該当書類のみ添付）
⑴　事業内容が確認できる図面又は写真及び見積書の写し
　⑵　空き家の使用の権原を証する書類の写し(改修等補助金の場合に限る。)
　⑶　過去１年間の住所を証する書類(改修等補助金の場合に限る。)
　⑷　空き家の現況写真(工事の施工前の状況が確認できるもの)
　⑸　団体の規約及び事業計画(補助対象者が地域おこし団体の場合に限る。)
　⑹  登記事項証明書等空き家の所有者等と補助対象者の関係が解る書類
⑺  施工業者が建設業法（昭和24年法律第100号）別表第１に掲げる土木工事業、建築工事業若しくは解体工事業の許可を受けている証又は建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第２１条に基づく登録を受けている証（解体補助金の場合に限る。）
⑻  施工業者が建設業法別表第１に掲げる許可を受けている証（工事費総額500万円以上（建築一式工事の場合は1,500万円以上）の改修等補助金の場合に限る。）
⑼　その他町長が必要と認める書類

３　その他
本申請のため、私（本団体）に係る町税及び町に納付すべき公共料金の納付状況について、関係当局に対し回答を求めることに同意します。