別記様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日
　羽幌町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
名　称
事業主名　　　　　　　　　　印
電　話　　　　　　　　

羽幌町社宅建設促進支援事業補助金交付申請書

羽幌町社宅建設促進支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　千円
２　工事概要
施 工 場 所		
入 居 戸 数		
建物の構造		
建物の面積		
建物の規模		
１戸当たり床面積		
建 設 棟 数		
施 工 業 者		
工 事 期 間	工事開始	年　　月　　日（予定）	
	工事完了	年　　月　　日（予定）	
資金調達状況	自己資金	千円	
	借 入 金	千円	
	そ の 他	千円	
	合　　計	千円	

（添付書類）
建設工事見積書、建設工事図面、国税、道税及び町税に係る滞納がない旨を証明する書類、建設工事請負契約書の写し、建設工事着工前写真、その他