別記様式第６号（第７条、第８条関係）
新規	更新	変更	第　　号
　　　　年　　月　　日	

道路占用

書

許可申請
　　　　　　　　　　　　　　　 協議

羽幌町長　　様

　　　　
　年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　                                        T E L

します。

の規定により

道路法

　　　　　　　第32条　　　　　　　　許可を申請
　　　　　　　第35条　　　　　　　　協議
占用の目的		

占用の場所
	路線名		車道　・　歩道　・　その他	
	場所	羽幌町　	
占用物件	名称	規模	数量	
				
占用の期間	
（　日間）

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで	占用物件の構造		
工事の期間	
（　日間）

　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで	工事実施の方法		
　　道路の復旧方法		添付書類		
備考	

については、該当するものを○で囲むこと。

記載要領

及び

１　「許可申請　「第32条　　　　　「許可を申請
　　　協議」、第35条」    　　協議」

年月日を記載すること。

２	新規	更新	変更	

については、該当するものを○で囲み、「更新・変更」の場合には、従前の許可書又は回答書の許可番号及び

３　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名 を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
４　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
「車道・歩道・その他」については該当するものを○で囲むこと。
５　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きすること。
６　「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な添付書類名を記載すること。